Er is maar één scenario voor het coronavirus

De overheid heeft geaccepteerd dat een groot deel van de Nederlandse bevolking besmet zal raken met het coronavirus. Het RIVM spreekt over 50 tot 60 procent. De Duitse bondskanselier Angela Merkel had het over 60 tot 70 procent.

In beide gevallen gaat het om een scenario waarin uiteindelijk zoveel mensen de ziekte hebben gehad dat groepsimmuniteit is opgebouwd, en de verspreiding stopt.

In de media en in de kroeg wordt hevig gediscussieerd of het nu wel of niet een goed idee is voor een land om voor groepsimmuniteit te gaan.

Maar dat station zijn we al lang gepasseerd. Er is intussen vrij brede consensus dat uiteindelijk wereldwijd groepsimmuniteit zal moeten ontstaan, ofwel via een vaccin (12-18 maanden), ofwel via de ziekte zelf.

Er is maar één scenario, het gaat nu alleen nog maar om de om de route die je kiest, en welke risico's je wilt lopen.

Denken in scenario's

In de gesprekken hierover wordt vaak gesproken over verschillende scenario's. Rutte noemde er drie:

1. "Het virus maximaal controleren, beheerste verspreiding"
2. "Het virus onbeheerst zijn gang laten gaan"
3. "Eindeloos tegenhouden, het land helemaal op slot"

Volgens het Britse Imperial College COVID-19 Reponse Team zijn er twee strategieën mogelijk:

1. Mitigation - zoveel mogelijk vertragen, maar wel verspreiden.
2. Suppression - de verspreiding stoppen.

Het advies van het Imperial College COVID-19 Response Team -dat Britse overheid adviseert over aanpak- staat online. Staat ook in waarom het niet kiest voor mitigatiestrategie (wat NL nu gaat volgen). Leestip: https://t.co/p2Tb3lNOLb pic.twitter.com/VXCMTqOQfy

— Sywert van Lienden (@Sywert) March 16, 2020

De afgelopen dagen ging het vooral over het vergelijken van de aanpak van verschillende landen. Wie volgt welke strategie. De conclusie was al snel dat Nederland de mitigation strategie volgt: vertragen, maar niet stoppen. Het is Ruttes eerste scenario: beheerste verspreiding.

Dat we daadwerkelijk voor mitigatie gaan blijkt ook uit de maatregelen. We weten uit andere landen, zoals China, Zuid-Korea en Italië, dat je veel heftiger maatregelen moet nemen om de verspreiding te stoppen. Wij hebben nog openbaar vervoer, alle winkels open, werken op kantoor, wandelen in het perk, familie-uitjes naar de bouwmarkt en ga zo maar door.

Zo'n model met twee of drie strategieën praat wel makkelijk, maar is ook misleidend. Ze geven onterecht de suggestie dat je ertussen moet kiezen, ze plaatsen ons onterecht voor een duivels dilemma:

• Of we gaan voor mitigation, en overvragen dus het zorgsysteem met vele doden tot gevolg.
• Of we gaan voor suppression, en moeten dan een jaar lang het land platleggen, zonder dat we groepsimmuniteit opbouwen.

Onterecht, want in werkelijkheid is er geen sprake van twee scenario's, maar van één vloeiende schaal met oneindig veel opties.

Vloeiende schaal

Die vloeiende schaal loopt van geen enkele besmetting (R=0) naar gelijkblijvend aantal zieken (R=1) naar toenemende verspreiding (R > 1). Met meer maatregelen beperk je de connectiviteit, en dus de verspreiding.

Waar op deze schaal zitten wij nu? Net onder de 1? Net boven de 1? Ruim boven de 1? En welke maatregelen moeten erbij of eraf? We weten niet precies waar we nu staan, wat de maatregelen van de afgelopen week gaan doen, en wat extra maatregelen zouden opleveren. We rijden door de mist.

Dan denkt u wellicht dat we maar moeten vertrouwen op Rutte, het OMT en de RIVM, die hebben de experts en alle data. Maar de praktijk is dat ook zij al maanden achter de feiten aanlopen, en vandaag in het debat in de Tweede Kamer ruiterlijk toegeven dat ze helaas onvoldoende tests hebben, en moeten werken met aannames en modellen. En dat ze niet weten wat het effect is van de maatregelen.

"We nemen 100% van de beslissingen met 50% van de kennis", zei Rutte vorige week. De aanname van de overheid is dat we het nu genoeg vertragen om de zorg niet te overvragen, en dat er geen catastrofale bij-effecten zijn. Ruttische roulette noemde ik dat in mijn vorige draadje.

We hebben het al eerder gehad over beslissing onder onzekerheid, opaciteit, slecht zicht. Dat was op 24 februari, een week voor de eerste besmettingen in Nederland. Er was toen weinig bekend over de verspreiding buiten China en over de eigenschappen van het virus. Beslissen met weinig kennis, en dus is er maar één zinnige reactie:

De enige zinnige reactie is overreactie. Overreactie is mogelijk irritant of vervelend. Onderreactie is mogelijk dodelijk.

Wat we zouden moeten doen is het tijdelijk sterk verminderen van wat ons kwetsbaar maakt: connectiviteit en centralisatie.

Intussen zijn we ruim 3 weken, 408 ziekenhuisopnamen en 58 doden verder. Er zijn al heel wat maatregelen genomen om connectiviteit te verlagen. Er zou nog veel meer kunnen worden stilgelegd. Waar kiezen we voor? Waar op de lijn willen we gaan zitten?

Het is onmogelijk om precies goed te gaan zitten als je met 50% van de kennis moet beslissen. We hebben te weinig testcapaciteit, er is verschil van inzicht tussen medische experts, en er is nog steeds veel onbekend over het virus.

Twee belangrijke principes

We gaan daarom opnieuw terug naar twee principes van beslissen onder onzekerheid:

1. Overdrijf aan de veilige kant.
2. Neem alleen risico als je catastrofes hebt uitgesloten.

Het eerste punt komt van Nassim Taleb: "Err on the side of caution". De groei is exponentieel en er is vertraging tussen besmetting en meten. Een kleine fout heeft grote gevolgen. Convexiteit noemen we dat. Hoe meer je weet, hoe meer risico je kunt nemen.

Dat betekent testen, testen, testen - volgens de WHO. En als je dat niet kunt, en je dus geen zicht hebt, dan moet je afremmen. In het ergste geval rem je de verspreiding iets teveel af, en kun je snel weer wat meer toestaan.

We have a simple message for all countries fighting #COVID19: test, test, test.
The most effective way to prevent #coronavirus infections and save lives is breaking the chains of transmission. And to do that, you must test and isolate. https://t.co/cOOs5wMCZE

— Tedros Adhanom Ghebreyesus (@DrTedros) March 16, 2020

Voor het tweede punt geldt dat er meer kennis beschikbaar komt naarmate de tijd vordert, zoals wetenschappelijk onderzoek en bevindingen van andere landen. Is er blijvende schade na ernstige ziekte? Ontstaat daadwerkelijk (groeps)immuniteit? Op welke termijn is er een vaccin?

Even terug naar het schema met de lijn. Eigenlijk wil je als overheid kunnen bewegen over die lijn. Wat minder verspreiding als het teveel wordt voor de zorg, wat meer als er weer ruimte is. Daarvoor heb je heel veel kennis en data nodig.

Wat de overheid nu zou moeten doen

Kortom, de wetenschap van complexe systemen en beslissen onder onzekerheid suggereert om tijd te kopen, met als doelen:

1. Testcapaciteit sterk vergroten
2. Zorgcapaciteit sterk vergroten
3. Meer te weten komen over de bij-effecten

Dat betekent dus dat we NU tijdelijk veel meer moeten doen dan Italië deed toen ze even ver waren als wij. Meer mitigation, en misschien zelfs tijdelijk suppression. Meer lockdown dus, niet om na een jaar alsnog het virus te krijgen, maar om tijd te kopen.

Je mag gewoon geen risico nemen als je de kans op een catastrofe (40.000 tot 80.000 doden, of blijvende schade) niet nul is. Dan moet je vertragen tot je voldoende kennis hebt, tot je voldoende zicht hebt.

En dat betekent niet dat je meteen kiest voor "het land een jaar platleggen", zoals Rutte het noemde. Dat is het valse dilemma. Het betekent tijdelijk naar links bewegen over de as met maatregelen tot je weet dat alles onder controle is. En dán pas rustig wat connectiviteit toevoegen.

Dit voorzichtige beleid zijn we verplicht aan alle artsen, verplegers, en andere hulpverleners wiens leven we op het spel zetten door te gokken dat de maatregelen voldoende zijn!

Ioannidis got the reasoning completely BACKWARD.
I mean reallllllly backward.

In the real world, one must REDUCE RISK in the absence of reliable data, via the MOST ROBUST (model resistant) method.
That's the message of the INCERTO.https://t.co/Jgw5GzM4jK pic.twitter.com/jO6uQWRJ7e

— Nassim Nicholas Taleb (@nntaleb) March 17, 2020